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中共黑龙江中医药大学佳木斯学院总支部委员会：
收到贵支部所发的“函调证明材料信”，很高兴我单位______同志之女______同学能成为贵支部的中共党员发展对象，现就______同学之父(母)______的政治面貌、社会关系、现实表现等证明如下：
______同志拥护中国共产党，坚持学习马克思列宁主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想，在大是大非面前保持政治上的清醒与坚定。
该同志现实表现好，品行端正，无不良习气，在歪风“风靡社会，毒害我国人民时，其父更是立场坚定，坚决唾弃行为。
该同志在“革命”和“两乱”期间，无不良历史政治问题，不参与动乱活动。该同志为人忠厚老实，作风正派，无任何贪污受贿等经济方面的问题。综上所述，我们认为______同志的政治审查是合格的。
函调字第_____号
党组织：
你单位_____同志系我院_____之。根据发展党员工作要求，需对该同志有关情况进行了解，特函调你处，请协助出据一份证明材料。
调查内容
①、该同志的年龄、职务、政治面貌，有无历史问题?
②、在“***”及“动乱”中的表现，是否参与“****”组织?
③、现实表现如何?在经济领域中有无问题?
④、家庭成员、主要社会关系的职业和政治面貌，有无政治历史和其它问题?
书面材料写好后，请加盖党组织印章连同回执速复函我校，谢谢支持合作。
回信地址：******村00号
某大学实验师范学院党总支
邮编：XXXX
中共某大学实验师范学院党总支委员会
X***，汉族，贫农出身，19***年3月出生，初中毕业,山东省x市x镇x社区人。
该同志“***”期间，没有参加“打砸抢”活动，不属于“三种人”。没有参与修练“***”活动，并坚决支持、积极参与同“***”的斗争，立场坚定。在各个时期，历史清白，无政治问题。
该同志一直以来积极贯彻党的路线方针政策，自觉地与党中央保持一致;在村里，团结邻里，为本村经济建设和劳务输出做出了不懈努力。
X***，汉族，贫农出身，19***年3月出生，小学毕业,山东省x市x镇x社区人。
该同志“***”期间，没有参加“打砸抢”活动，不属于“三种人”。没有参与任何违法活动和加入“***”组织。在各个时期，历史清白，无政治问题。
该同志一直以来认真学习党的重要思想，立场坚定，旗帜鲜明。特此证明。